Las leyes federales indican que debe usar el proceso de apelación interna de LIBERTY antes de poder solicitar una audiencia imparcial estatal. No perderá sus derechos de tener una audiencia imparcial estatal. Después de haber completado el proceso de apelación interna de LIBERTY y recibir una decisión que no está totalmente a su favor, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. La información sobre cómo solicitar una audiencia imparcial estatal se puede encontrar en el Documento Sus Derechos incluido con su carta de Notificación de Resolución de Apelación.

Para enviar una queja formal (queja) o apelación por escrito a LIBERTY Dental Plan (LIBERTY), complete el formulario en línea a continuación. También puede pedirle a su consultorio dental un formulario o imprimir un formulario desde nuestro sitio web y enviarlo por correo a la dirección que figura a continuación. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY para presentar un reclamo o apelación por teléfono.

LIBERTY Dental Plan

Grievances and Appeals Department

P.O. Box 26110

Santa Ana, CA 92799-6110

Teléfono: 1-888-703-6999

Fax: 1-833-250-1814

Proporcione información sobre su queja o apelación y el resultado deseado.  LIBERTY revisará su queja o apelación el siguiente día hábil después de que usted haya enviado con éxito este formulario. Recibirá una carta nuestra en un plazo de cinco (5) días para informarle que recibimos su solicitud.  Si desea agregar algo a su caso, llámenos de inmediato. Revisaremos su queja o apelación y le enviaremos una carta sobre nuestra decisión dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha en que recibimos su solicitud. Puede solicitar una extensión si considera que se necesita más tiempo. También podemos solicitar una extensión si es lo mejor para usted, pero no tardaremos más de catorce (14) días adicionales en darle una respuesta.

Si considera que esperar treinta (30) días podría poner en riesgo su salud o su vida, puede solicitar una revisión rápida. Si LIBERTY determina que se necesita una revisión rápida, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores al momento en que recibimos su solicitud.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con este formulario, comuníquese con nosotros. ¡Estamos aquí para ayudarlo!

El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicio del cuidado de la salud. Si tiene una queja formal contra su Plan de Salud, debe llamar primero a su Plan de Salud al 1-877-550-3875 y utilizar el proceso de quejas formales de su Plan de Salud antes de comunicarse con el Departamento. Utilizar este proceso de queja formal no le prohíbe ningún derecho o recurso legal posible que pueda estar a su disposición. Si necesita ayuda con una queja formal relacionada con una emergencia, una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por su plan de salud, o una queja formal que sigue sin resolverse después de más de 30 días, usted puede llamar al Departamento para solicitar ayuda. También es posible que tenga derecho a una Revisión Médica Independiente (IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud con relación a la necesidad médica del servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigación y las disputas de pago por servicios médicos de emergencia o urgencia. El Departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audición o del habla. El sitio web del Departamento (www.dmhc.ca.gov) incluye formularios para presentar quejas, formularios para solicitar una IMR e instrucciones en línea.